Test

TESTING

    Datos del afectado

    Nombre:

    Apellidos:

    F. Nacimiento:

    Sexo:

    D.N.I.:

    Datos del padre (opcional para afectados mayores de 18 años)

    Nombre:

    Apellidos:

    D.N.I.:

    Datos de la madre(opcional para afectados mayores de 18 años)

    Nombre:

    Apellidos:

    D.N.I.:

    Datos de envío de correspondencia

    Nombre:

    Apellidos:

    Dirección:

    Población:

    C.P.:

    Provincia:

    Medios de contacto

    Teléfono afectado:

    Teléfono padre (para menores):

    Teléfono madre (para menores):

    Email:

    Tipo de malformación

    Estado actual

    Información de hospitales (indica hospital y provincia)

    Hospital de nacimiento:

    Provincia:

    Hospital de primera cirugía:

    Provincia:

    Hospital de tratamiento actual:

    Provincia:

    Otros datos

    ¿En tratamiento psicológico?:

    ¿Quieres colaborar en la junta?:

    Observaciones que quieras hacer:

    ¿Das tu conformidad para que tus datos puedan ser remitidos a otros socios?:

    Domiciliación bancaria de la cuota socio de ASEXVE (cuota anual)

    IBAN:

    DNI: